Życie z Twoim systemem ciągłego monitorowania glikemii CGM
Ten artykuł zawiera informacje ułatwiające rozpoznanie hiperglikemii oraz zrozumienie przyczyn jej występowania w ciągu dnia, przed posiłkami i po posiłkach, a także wskazówki dotyczące postępowania w razie jej wystąpienia.
Ważne: Treści zamieszczone w artykule mają charakter ogólny i nie zastępują porady lekarskiej. W celu uzyskania porady medycznej należy skontaktować się z lekarzem.
Wysokie poziomy glukozy są stresujące i często trudne do zrozumienia. Wzrosty poziomów glukozy nie są spowodowane tylko przez spożycie węglowodanów z żywnością i napojami. Gdyby tak było, terapia cukrzycy byłaby oparta na obliczeniach, które pozwoliłyby na dokładne kompensowanie wahań stężeń.
Sytuację komplikuje fakt, że organizm zwykle przechowuje węglowodany w mięśniach, nerkach i wątrobie w postaci glikogenu, który jest gotowy do uwalniania do krwi, gdy zajdzie taka potrzeba. Często nie wiadomo, kiedy organizm uwolni glikogen ze swoich zasobów, i dlatego tak trudno jest utrzymywać poziomy glukozy przez cały czas w zakresie docelowym.
Istnieje wiele przyczyn i wyjaśnień wysokich wartości glukozy (hiperglikemia, stosowane jest także określenie „epizody hiperglikemii”) w ciągu dnia. Jeśli szukasz potencjalnych przyczyn, zadanie to będzie łatwiejsze, gdy rozróżnisz wartości przed i po posiłku.
Jeśli Twoje wartości glukozy są regularnie wysokie, nawet przed posiłkiem, możliwe, że stosujesz za małe dawki insuliny podstawowej — szczególnie wtedy, gdy poprzedni posiłek można wykluczyć jako przyczynę wysokich wartości. Insulina podstawowa jest potrzebna do skompensowania ciągłego uwalniania glukozy z wątroby i nerek, co zapewnia dostawę energii dla organizmu między posiłkami.
Różne czynniki mogą powodować wahania zapotrzebowania na insulinę w czasie, dlatego ważne jest sporadyczne sprawdzanie zapotrzebowania na insulinę podstawową, jeśli wartości glukozy są wysokie.
Twoje zapotrzebowanie na insulinę może zmieniać się tymczasowo na skutek czynników, takich jak stres, zakażenia, gorączka, alergie, etap cyklu menstruacyjnego albo leczenie kortyzonem. Jednak wzrost zapotrzebowania na insulinę podstawową, może także odbywać się powoli w miarę upływu czasu, na przykład na skutek przyrostu masy ciała, starzenia się albo zmian hormonalnych, np. tych podczas menopauzy.
💡Bez systemu CGM konieczne byłoby pomijanie posiłków i mierzenie stężenia glukozy we krwi co godzinę celem wykrycia niewystarczającej podaży insuliny podstawowej. Dzięki rozwiązaniu CGM pomiary glukozy mają charakter ciągły, a Ty i Twój lekarz dysponujecie wystarczającą ilością danych, aby wykryć, gdy podawana dawka insuliny podstawowej jest niewystarczająca. Jeśli zauważysz, że wartości są u Ciebie wysokie przed posiłkiem, albo że wartość glukozy wzrasta nawet bez spożywania węglowodanów, skonsultuj się ze swoim lekarzem, celem sprawdzenia, czy potrzebne jest dostosowanie terapii.
Czasami jesteśmy bardzo świadomi stresu, ale zdarza się, że możemy się stresować, nie zdając sobie z tego sprawy. Gdy jesteśmy zestresowani albo podlegamy dużemu obciążeniu psychicznemu, nasz mózg wymaga do 30 % więcej energii, a nasze ciało wydziela hormony stresu, takie jak adrenalina, noradrenalina i kortyzol, co w konsekwencji prowadzi do wydzielania glukagonu. Te hormony wspomagają zapewnienie podaży glukozy w organizmie, zmniejszając naszą wrażliwość na działanie insuliny i powodując wydzielanie większej ilości glukozy z wątroby i nerek do krwi. Takie endogenne uwalnianie glukozy (tj. przez sam organizm) może być widoczne na wykresie trendu CGM, jako szczególnie gwałtowne wahania stężeń glukozy ze wzrostami wynoszącymi nawet 60 mg/dL w ciągu 20 minut1. W przypadku ostrego stresu, wzrosty wartości glukozy na wykresach CGM są często widoczne jako występujące równolegle ze stresem.
💡Zastanów się nad tym, jak możesz ograniczyć czynniki stresogenne albo jak ich unikać. Pewne wskazówki zawiera artykuł „Jak stres wpływa na poziom cukru we krwi”. Jeśli jesteś pod wpływem stresu przez dłuższy czas, porozmawiaj ze swoim lekarzem o tym, czy oraz jak dostosować dawkowanie insuliny odpowiednio do zwiększonego zapotrzebowania na nią w okresie stresu. Pamiętaj, że poziom glukozy jest tymczasowo podwyższony tylko dlatego, że glukoza jest uwalniana z wątroby. Gdy wątroba uzupełni zapasy glukozy, wartości te ponownie spadną. Dodatkowo insulina będzie działać lepiej, gdy hormony stresu przestaną być wydzielane i znikną z krwiobiegu.
Gdy cierpisz na chorobę zakaźną, która obejmuje gorączkę i ogólne złe samopoczucie, organizm wydziela więcej hormonów stresu niż zwykle. Hormony, takie jak kortyzol, adrenalina, noradrenalina, hormon wzrostu i glukagon powodują gwałtowny wzrost poziomu glukozy. Taki wzrost zwiększa zapotrzebowanie na insulinę. Jeśli masz temperaturę ciała powyżej 38 °C (100°F), zapotrzebowanie na insulinę często wzrasta o 25 %, a jeśli gorączka jest powyżej 39 °C (102°F), wówczas zapotrzebowanie może wzrosnąć o ponad 50% w porównaniu do zapotrzebowania sprzed choroby2. Jednak u osób z wysoką gorączką często występuje utrata apetytu (potencjalnie skutkująca niższym spożyciem węglowodanów), dlatego potrzebują mniejszej ilości insuliny posiłkowej.
Jednakże nie tylko zakażenia przebiegające z gorączką, powodują zwiększenie zapotrzebowania na insulinę. Zakażenia rzekomo ciche, takie jak zapalenie dziąseł, również mogą mieć taki skutek. Jeśli Twoje dziąsła często krwawią, skonsultuj się ze stomatologiem, aby sprawdzić, czy masz paradontozę (chorobę dziąseł). Jej wyleczenie często poprawia poziom glukozy. 4
💡W razie choroby Twój system CGM jest wyjątkowo pomocny, ponieważ umożliwia uważne monitorowanie zmian wartości glukozy. W dni, gdy czujesz się wyjątkowo źle, sugeruje się, że nawet wartości powyżej 160 mg/dL mogą być tolerowane2. Aby poradzić sobie z chorobą, sprawdzaj poziom glukozy i w razie potrzeby koryguj go za pomocą insuliny krótkodziałającej. Jeśli podana ilość insuliny jest niewystarczająca, istnieje ryzyko, że organizm wytworzy zbyt dużo ciał ketonowych, co zwiększy ryzyko wystąpienia poważnego stanu znanego jako kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy. W celu monitorowania tego ryzyka, zaleca się pomiar stężenia ciał ketonowych co 4 do 6 godzin3. Więcej informacji możesz znaleźć w artykule „Omówienie kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy (DKA) i zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego (HHS)”.
U niektórych kobiet cykl menstruacyjny wpływa co miesiąc na wartości glukozy. Hormony estrogen i progesteron, których poziomy wzrastają w dniach przed menstruacją, zwiększają insulinooporność organizmu. Taka oporność może powodować wzrost wartości glukozy i zwiększenie zapotrzebowania na insulinę. Takie zwiększone zapotrzebowanie ponownie maleje w ciągu kilku pierwszych dni menstruacji, gdy maleją poziomy hormonów.
💡Jeśli podejrzewasz, że istnieje powiązanie między Twoim cyklem menstruacyjnym a podwyższonymi wartościami glukozy, sprawdzaj te wartości bardziej uważnie na 1–3 dni przed menstruacją i przyjmuj insulinę korygującą, celem skompensowania tych wyższych wartości. W ciągu pierwszych dni menstruacji, gdy zapotrzebowanie na insulinę może odrobinę spaść, pomocne może być nieznaczne zmniejszenie insuliny posiłkowej.
Jeśli po takim samym posiłku, wielokrotnie występuje wysoka glukoza, może to oznaczać, że współczynnik węglowodanowy jest za niski. Gdy przestrzegasz regularnego rytmu posiłków i jesz o podobnych porach dnia, łatwo jest rozpoznać powtarzające się wysokie wartości glukozy w raporcie ambulatoryjnego profilu glukozy (AGP) po konkretnym posiłku. Więcej informacji zawiera artykuł „Omówienie raportu AGP”.
💡Jeśli dawka insuliny przyjęta przed posiłkiem jest optymalna, wzrost wartości glukozy po posiłku powinien być zgodny z zachodzącym wtedy działaniem insuliny.
Dowiedz się, korzystając ze swojego wykresu CGM, czy poniższe stwierdzenia regularnie sprawdzają się w Twoim przypadku:
Trudno jest oszacować, ile węglowodanów zawiera posiłek. Nawet mając sporą praktykę i duże doświadczenie, nadal możesz szacować błędnie, gdy jesz nowe danie albo żywność, która zawiera nieznane składniki. Konsekwencje takiej błędnej oceny są oczywiste. Jeśli obliczysz zbyt małą ilość węglowodanów, prawdopodobnie ze strachu przed hipoglikemią, wstrzykniesz za mało insuliny, czego konsekwencją będzie zbyt wysoka wartość glukozy po posiłku. Jeśli masz system CGM, możesz łatwo monitorować zmiany wartości po posiłku i zauważysz, że ilości zostały błędnie ocenione.
💡 Zawsze warto sporadycznie przyjrzeć się bliżej ilościom węglowodanów. Gdy jesz posiłki w domu, sporadycznie waż swoje porcje i sprawdzaj ilości węglowodanów w odpowiednich tabelach, aplikacjach albo online. Gdy spożywasz żywność przetworzoną, sprawdzaj ilości węglowodanów w dostępnych informacjach o składnikach odżywczych. Warto podjąć taki wysiłek!
Inną częstą przyczyną wysokich wartości glukozy po posiłku jest nieprzyjęcie insuliny przed posiłkiem. Jeśli zdarza Ci się to od czasu do czasu, nie jesteś sam(a). To zdarza się częściej, niż można by przypuszczać. Jeśli po posiłku uświadomisz sobie, że musisz jeszcze wstrzyknąć insulinę, albo jeśli zwykle wykonujesz iniekcje tylko po posiłku, najczęściej konsekwencją takiego postępowania będą wysokie wartości glukozy, ponieważ spożycie węglowodanów i działanie insuliny są nadmiernie rozdzielone w czasie.
💡 Może odpowiednim rozwiązaniem będzie umieszczenie pena insulinowego w widocznym miejscu albo ustawienie alarmu w telefonie, który przypomni o konieczności wykonania wstrzyknięcia przed posiłkiem.
Odstęp czasu między podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku to czas od wstrzyknięcia insuliny posiłkowej do rozpoczęcia posiłku. W przypadku insulin ludzkich, które dawniej były jedynym dostępnym typem insuliny, konieczne było ścisłe przestrzeganie odstępu czasu między podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku. W przypadku krótkodziałających analogów insuliny, które obecnie są często stosowane, przez długi czas panowała opinia, że utrzymywanie odpowiedniego odstępu czasu między podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku nie jest konieczne. Gdy jednak przyjrzysz się uważnie swojemu wykresowi CGM, zobaczysz, że pomimo użycia krótkodziałającego analogu insuliny, poziom glukozy nadal może gwałtownie wzrosnąć po posiłku.
Możesz skorzystać ze swojego rozwiązania CGM, aby dokładnie zobaczyć, jak szybko wzrasta wartość glukozy i jak wysokie wartości osiąga. To jest w naturalny sposób uzależnione od typu żywności. Gwałtownego wzrostu należy oczekiwać w szczególności po spożyciu cukrów i szybko trawionych węglowodanów bez dużej ilości tłuszczy i białek.
💡 To, czy konieczne jest przestrzeganie odstępu czasu między podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku, i to, jak długi powinien być ten odstęp, jest zależne od następujących czynników:
Różne odstępy czasu między podaniem insuliny a rozpoczęciem posiłku przy założeniu, że ilość insuliny jest poprawna i że ustało działanie insuliny z poprzednich bolusów.
Każdy, choć raz na jakiś czas, rozkoszuje się przekąską między posiłkami albo wieczornym smakołykiem na kanapie. Często zdarza się, że ludzie zapominają o konieczności kompensowania tych niewielkich, zwykle bogatych w węglowodany przekąsek insuliną i z tego powodu nie wstrzykują jej wcale, wstrzykują z opóźnieniem albo później stosują insulinę korekcyjną.
💡 Aktywność fizyczna może zrównoważyć okazjonalną przekąskę bez konieczności stosowania insuliny. Jednak w okresach braku aktywności, na przykład podczas siedzenia przed komputerem lub telewizorem, dodatkowa insulina posiłkowa potrzebna jest nawet w przypadku tych małych przekąsek. Dotyczy to w szczególności osób, których organizmy nie produkują już samodzielnie insuliny.
Gdy używasz systemu CGM, wzrosty stężeń glukozy można łatwo wykrywać. Jeśli próbujesz schudnąć, rozważ rezygnację z przekąsek między posiłkami — w szczególności tych, które zawierają węglowodany.
Wiele osób z cukrzycą ma z przyzwyczajenia ulubione miejsca do wstrzykiwania insuliny i nie zmienia ich zbyt często. Wielokrotne używanie tego samego obszaru skóry i ponowne stosowanie igły może zmieniać tkankę. Odnosi się to również do użytkowników pompy insulinowej, którzy zawsze mocują zestaw infuzyjny w tym samym miejscu. Takie przyzwyczajenia mogą powodować wyczuwalne stwardnienie, a w niektórych przypadkach — widoczne pogrubienie, nazywane lipohipertrofią (przerostem tkanki podskórnej). W przypadku wstrzyknięcia podanego w zrost lipohipertroficzny stężenie insuliny we krwi może być zmniejszone o jedną trzecią w porównaniu ze wstrzyknięciem podanym w zdrową tkankę. Wartości szczytowe glukozy po posiłku są wówczas jeszcze bardziej wyraźne. 4
💡Dotknij miejsce wstrzyknięcia, aby sprawdzić je pod kątem gumowatych obrzęków lub niewidocznych stwardnień. Należy unikać takich miejsc, zanim tkanki nie wrócą do normalnego stanu, co może potrwać kilka miesięcy lub lat. Po zmianie na inne miejsca wstrzyknięcia, dawka insuliny może wymagać zmniejszenia. Należy to omówić ze swoim lekarzem.
Najlepsza strategia na uniknięcie dalszej lipohipertrofii jest następująca:
Podanie wstrzyknięcia w przerośniętą podskórną tkankę tłuszczową na brzuchu.
[1] Thomas, Andreas et al. (2019). CGM interpretieren: Grundlagen, Technologie, Charakteristik und Konsequenzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) (2. Aufl.). Mainz
[2] Danne, Thomas et al. (2015). Diabetes bei Kindern und Jugendlichen (7. Aufl.). Heidelberg
[3] American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Retrieved November 8, 2022, from https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones
[4] Baeza M, Morales A, Cisterna C, Cavalla F, Jara G, Isamitt Y, Pino P, Gamonal J. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020 Jan 10;28:e20190248. doi: 10.1590/1678-7757-2019-0248. PMID: 31939522; PMCID: PMC6919200.
[5]American Diabetes Association, 6. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S97–S110. https://doi.org/10.2337/dc23-S006
[6] Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, Kaltheuner L, Heinemann L, Heise T, Hirsch L. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1486-92. doi: 10.2337/dc16-0610. Epub 2016 Jul 13. PMID: 27411698.
0143032025PWD
