Co powoduje hiperglikemię w nocy i przed śniadaniem?

Co powoduje hiperglikemię w nocy i przed śniadaniem?

Ważne: Treści zamieszczone w artykule mają charakter ogólny i nie zastępują porady lekarskiej. W celu uzyskania porady medycznej należy skontaktować się z lekarzem.

Czasami łatwo powiedzieć, dlaczego dzień rozpoczyna się z wysokimi wartościami glukozy lub dlaczego wartości te wzrosły tak bardzo w nocy. Jednak czasami nie udaje się wyjaśnić danych wartości, co może dawać poczucie, że cukier robi co chce, nawet jeśli postępowanie było całkowicie poprawne. Ten artykuł ma na celu wsparcie w znalezieniu możliwych przyczyn wzrostów stężenia glukozy, tak aby lepiej je zrozumieć i nauczyć się ich unikać.

Kiedy analizować wartości CGM

Najlepiej zacząć analizę nocnych wartości CGM, gdy noc się rozpoczyna, tzn. przed pójściem spać. Czy wartości przed pójściem spać znajdują się w zakresie, czy też noc rozpoczyna się już z wysokimi wartościami? Utrzymanie stężenia glukozy w zakresie docelowym, tzn. poniżej 180 mg/dL przed snem1 jest pierwszym istotnym krokiem do utrzymania odpowiednich wartości glukozy w nocy. 
Jeśli wartości glukozy są w ogóle za wysokie, nawet w ciągu dnia, należy przeczytać artykuł „Co powoduje hiperglikemię w ciągu dnia”. Należy porozmawiać ze swoim lekarzem, czy stosowana terapia jest nadal odpowiednia do aktualnej sytuacji.

Wysokie wartości glukozy przed snem

Czy noc rozpoczyna się już z podwyższonymi wartościami glukozy? Może to z powodu zjedzonej późnym wieczorem przekąski bez wstrzyknięcia odpowiedniej ilości insuliny, a może węglowodany spożyte na kolację były niedoszacowane, a może wieczorny współczynnik węglowodanowy był nieprawidłowy? A może to z powodu zjedzonej bardzo późno obfitej kolacji, która kilka godzin później wciąż podwyższa stężenie glukozy we krwi?

W takiej sytuacji pomóc może pójście spać 3 lub 4 godziny po ostatnim dużym posiłku. 

💡 Aby uzyskać odpowiednią wartość na czczo, istotne jest, by mieć odpowiednią wartość bazową (poniżej 180 mg/dL)¹ przed snem.

Niewystarczający poziom insuliny podstawowej w nocy

Bardzo częstą przyczyną podwyższonych poziomów glukozy w nocy jest poziom insuliny podstawowej, niewystarczający do utrzymania stabilnego stężenia glukozy. Dzięki korzystaniu z systemu CGM można sprawdzić w szczególności, czy poziomy glukozy rosną niemal każdej nocy i wyeliminować wspomniane powyżej czynniki, takie jak spożywanie późno kolacji i przekąsek.² 

Dlaczego w ogóle potrzebna jest insulina podstawowa?

Zazwyczaj wątroba i nerki uwalniają w sposób ciągły pewną ilość glukozy do krwi pomiędzy posiłkami oraz w nocy, aby utrzymać stężenie glukozy we krwi na odpowiednim poziomie i zapewnić działanie podstawowych funkcji organizmu. 

W zależności od masy ciała, w ciągu godziny uwalniane jest około 8–12 g glukozy⁶. W przypadku insulinooporności (która często występuje w cukrzycy typu 2) ilość ta może być znacznie większa. 

Do transportu tej glukozy do komórek potrzebna jest insulina. Aby zapewnić ciągły przepływ glukozy, potrzebny jest podstawowy poziom insuliny. 

Oczywiście zapotrzebowanie na insulinę może się zmieniać w czasie w sposób tymczasowy lub stały. Zmiany tymczasowe występują na przykład w wyniku zakażeń, gorączki, alergii lub leczenia kortyzonem. Zmiany mogą również następować powoli na przestrzeni miesięcy lub lat, na przykład wtedy, gdy przybieramy lub tracimy na wadze, kiedy się starzejemy lub zmieniają się hormony, tak jak w przypadku menopauzy u kobiet. 

💡W razie podejrzenia, że nocna podaż insuliny podstawowej nie jest wystarczająca, należy porozmawiać z lekarzem, aby sprawdzić, czy konieczne będzie dostosowanie terapii.

Wysokie wartości glukozy wskutek insulinooporności

Insulinooporność często występuje w cukrzycy typu 2 lub w przypadku otyłości (szczególnie otyłości brzusznej). Insulinooporność oznacza, że insulina przestaje wchodzić w prawidłowe reakcje z komórkami i narządami. 

Insulinooporność sprawia, że wątroba uwalnia więcej glukozy do krwi, a jednocześnie glukoza ta gromadzi się we krwi, ponieważ nie można jej dostarczyć do komórek, które przestały reagować na insulinę. W rezultacie poziom glukozy jest podwyższony w nocy i rano, nawet jeśli w nocy nie był spożywany posiłek. Poziom glukozy może nie osiągnąć żądanego zakresu docelowego, mimo wysokich dawek insuliny, co może być bardzo frustrujące.

💡W przypadku kłopotów z wysokim stężeniem glukozy wskutek insulinooporności, nie można rozwiązać tego problemu wyłącznie przy użyciu insuliny, ponieważ insulina nie działa już tak, jak powinna. Na szczęście jednak można wpływać na przyczyny insulinooporności.

Zwiększenie aktywności

Jeśli jest to możliwe, należy spróbować włączyć ćwiczenia fizyczne do codziennego życia. 20-minutowy spacer po obiedzie może w znaczący sposób poprawić wartości glukozy na czczo. Aktywność fizyczna może zmniejszyć insulinooporność i sprawić, że komórki organizmu będą bardziej wrażliwe na działanie insuliny, co pozwoli glukozie na łatwiejsze wnikanie do komórek, a tym samym — zmniejsza zapotrzebowania na insulinę. Więcej informacji zawiera artykuł „W jaki sposób aktywność fizyczna wpływa na organizm i wartości glukozy?”.

Dbałość o masę ciała

Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za insulinooporność jest otyłość brzuszna. Gdy ilość tłuszczu w ciele zmniejsza się, komórki i wątroba odzyskują większą wrażliwość na insulinę, dzięki czemu poziomy glukozy w nocy i na czczo ulegają poprawie. Należy zapytać lekarza o leki na cukrzycę, które mogą pomóc w zmniejszeniu masy ciała. Aby uzyskać informacje na temat zdrowej, zbilansowanej diety, należy przeczytać artykuł „Jaka dieta jest odpowiednia przy cukrzycy?”.

Wypróbowanie dni z owsianką

Dieta obejmująca dni z owsianką to bardzo skrajny sposób na zmianę sposobu, w jaki organizm reaguje na insulinę. Przez 2 dni należy zastąpić każdy z trzech posiłków 60–80 g owsianki ugotowanej z użyciem pół litra wody lub niskotłuszczowego bulionu. Aby urozmaicić nieco smak, można dodawać do 50 g owoców lub warzyw, ale nie można dodawać tłuszczu. Celem jest drastyczne zmniejszenie spożycia kalorii, aby rozpuścić tłuszcz zmagazynowany w wątrobie i trzustce. Po zmniejszeniu ilości zmagazynowanego tłuszczu wątroba często znów zaczyna reagować na insulinę i przestaje uwalniać w niekontrolowany sposób glukozę do krwi.

Korzystne rezultaty dni z owsianką, mogą utrzymywać się przez wiele tygodni, a następnie można znów je powtórzyć³. Przed wypróbowaniem tego sposobu należy skonsultować się z lekarzem, z uwagi na możliwą konieczność dostosowania leków lub ilości insuliny. Aby uzyskać więcej informacji na temat diety owsiankowej, należy przeczytać artykuł „ Krótkoterminowa dieta owsiankowa: stosowanie płatków owsianych do zwalczania insulinooporności”.

Posiłki zawierające białko

Węglowodany nie są jedynym składnikiem odżywczym zwiększającym poziom glukozy. Warto wiedzieć, że posiłki zawierające dużo tłuszczu i białka mogą również powodować opóźnione zwiększenie poziomów glukozy. Na przykład po zjedzeniu w letni wieczór większej niż zwykle ilości mięsa z grilla, czy też większej porcji orzeszków przy wieczornym oglądaniu telewizji w nocy, poziom glukozy może wzrosnąć. 

W zależności od ilości zjedzonego tłuszczu i białka poziom glukozy może wzrosnąć po upływie około 3 do 8 godzin¹. Z jednej strony niektóre składniki budulcowe białek (aminokwasy), które mają wpływ na poziom glukozy we krwi, same są przetwarzane na glukozę. Niektóre aminokwasy natomiast powodują zwiększenie uwalniania glukagonu, który sprawia, że wątroba uwalnia więcej glukozy. 

💡 Jeżeli widzisz związek między wysokotłuszczowymi lub wysokobiałkowymi posiłkami, a nocnymi wzrostami poziomu glukozy odzwierciedlonymi w wartościach CGM, należy rozważyć rozmowę z lekarzem,na temat uwzględnienia tak zwanych wymienników białkowo-tłuszczowych. W przypadku terapii z użyciem pompy insulinowej można zastosować bolus złożony lub wielofalowy, aby pokryć odsunięte w czasie wzrosty stężenia glukozy, spowodowane wymiennikami białkowo-tłuszczowymi. W przypadku wstrzyknięć może zaistnieć konieczność podzielenia dawki insuliny, obliczanej z użyciem wymienników białkowo-tłuszczowych na dwa wstrzyknięcia. Więcej informacji zawiera artykuł „Czy białko i tłuszcz wpływają na poziom glukozy?”. 
 

Za mało snu lub sen niskiej jakości

Czasami źle śpimy lub śpimy zbyt krótko, ponieważ mamy różne problemy, o których myślimy w nocy. Warto zdawać sobie sprawę, że zbyt mała ilość snu lub sen niskiej jakości, mogą wpływać na zwiększenie wartości na czczo. Zalecana ilość snu wynosi od 7 do 9 godzin każdej nocy4. W przypadku znacznie krótszego snu lub snu niskiej jakości wzrasta apetyt i zapotrzebowanie na insulinę! 

💡Aby uzyskać więcej informacji na temat zaburzeń snu związanych z cukrzycą oraz sposobów na zdrowy sen, należy przeczytać artykuł „Dobry sen przy cukrzycy”.

Efekt brzasku

Efekt brzasku występuje wtedy, gdy wartości glukozy pozostające w zakresie docelowym aż do późnych godzin nocnych zaczynają gwałtownie rosnąć między 3 a 6 rano. Bez systemu CGM zmianę tę można byłoby wykryć tylko przez poranny pomiar stężenia glukozy we krwi o 3 rano. Dzięki czujnikowi CGM wykrycie efektu brzasku jest obecnie dużo łatwiejsze. Wzrost poziomu glukozy we wczesnych godzinach porannych, może być spowodowany większym uwalnianiem hormonów wzrostu, kortyzolu i glukagonu, o których wiadomo, że przeciwdziałają insulinie. Pewien wzrost stężenia tych hormonów i zapotrzebowania na insulinę wcześnie rano występuje u wszystkich, lecz u niektórych osób zjawisko to jest szczególnie wyraźne. 

💡Problem efektu brzasku często trudno jest rozwiązać przy użyciu insuliny podstawowej o pośrednim czasie działania. Możliwe, że można go rozwiązać przez zmianę insuliny podstawowej, małe dawki szybko działającego analogu insuliny nad ranem dla osób, które się budzą, lub poprzez użycie pompy insulinowej, która może dostarczać insulinę według potrzeb organizmu.
Omów najlepsze opcje z lekarzem.

Zjawisko „foot on the floor” (ang. „stopa na podłodze”) / „efekt wstawania”

Zjawisko „foot on the floor”, zwane również „efektem wstawania”, polega na wzroście stężenia glukozy natychmiast po wstaniu z łóżka. Przyczyną tego zjawiska jest szybki wzrost poziomu hormonów, podobnie jak w przypadku efektu brzasku. Po wstaniu z łóżka organizm zwiększa wydzielanie różnych hormonów ,w celu ustabilizowania ciśnienia krwi na skutek zmiany pozycji poziomej na pionową. Hormony te zmniejszają wrażliwość na insulinę. 

💡Dobrym narzędziem wykrywania tych wyraźnych wzrostów, bezpośrednio po wstaniu z łóżka jest czujnik CGM. Należy omówić ze swoim lekarzem, czy niewielka dawka insuliny szybkodziałającej przed wstaniem z łóżka, mogłaby pomóc uniknąć tych wzrostów.

Zjawisko Somogyi czyli hiperglikemia poranna po hipoglikemii nocnej

Przyczyną wysokiego poziomu glukozy na czczo może być również nocna hipoglikemia. W czasie hipoglikemii uwalniana jest adrenalina, co prowadzi do uwalniania glukozy z wątroby i powoduje opóźniony wzrost stężenia glukozy. Czasami jednak zdarza się, że pacjenci piją po prostu za dużo soku lub spożywają za dużo glukozy lub słodyczy podczas nocnej hipoglikemii.

💡Przede wszystkim istotne jest znalezienie przyczyny nocnej hipoglikemii. Nie należy zbyt intensywnie korygować podwyższonych poziomów glukozy za pomocą insuliny, aby uniknąć ryzyka hipoglikemii. Zapasy glukozy w wątrobie są uzupełniane z opóźnieniem czasowym, za pomocą glukozy obecnej w krwi, co skutkuje zmniejszeniem poziomu glukozy we krwi.

Zmiana miejsc wstrzyknięcia

Wiele osób z cukrzycą ma z przyzwyczajenia ulubione miejsca do wstrzykiwania insuliny i nie zmienia ich zbyt często. Wielokrotne używanie tego samego obszaru skóry i ponowne stosowanie igły, może zmieniać tkankę. Odnosi się to również do użytkowników pompy insulinowej, którzy zawsze mocują zestaw infuzyjny w tym samym miejscu. Takie przyzwyczajenia mogą powodować wyczuwalne stwardnienie, a w niektórych przypadkach — widoczne pogrubienie, nazywane lipohipertrofią (przerostem tkanki podskórnej). W przypadku wstrzyknięcia, podanego w miejsce zrostu lipohipertroficznego, stężenie insuliny we krwi może być zmniejszone o jedną trzecią w porównaniu ze wstrzyknięciem podanym w zdrową tkankę. Wartości szczytowe glukozy po posiłku są wówczas jeszcze bardziej wyraźne. ⁵

💡Dotknij miejsca wstrzyknięcia, aby sprawdzić je pod kątem gumowatych obrzęków lub niewidocznych stwardnień. Należy unikać takich miejsc, zanim tkanki nie wrócą do normalnego stanu, co może potrwać kilka miesięcy lub lat. Po zmianie na inne miejsca wstrzyknięcia, dawka insuliny może wymagać zmniejszenia. Przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian przedyskutuj to ze swoim lekarzem. 

Najlepsza strategia na uniknięcie dalszej lipohipertrofii jest następująca:

• Zmiana miejsca wstrzyknięcia przy każdym wstrzyknięciu.  
• Wykorzystywanie większych obszarów wstrzykiwania na brzuchu lub udach.
• Używanie jednorazowych igieł do pena lub zestawów infuzyjnych. 
   

Aby uzyskać równomierny efekt działania insuliny każdej nocy, ważne jest wymieszanie insulin o pośrednim działaniu przed wstrzyknięciem ich w udo przed snem. W przypadku stosowania analogów insuliny o długim czasie działania mieszanie nie jest potrzebne i można je wstrzykiwać w brzuch lub w udo.

Czujnik CGM jest doskonałym narzędziem, które umożliwia użytkownikowi i opiekującemu się nim lekarzowi, przejrzenie historii wartości glukozy i zrozumienie czynników, mających wpływ na poziom jej stężenia w nocy i o poranku.

Źródła:

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee; 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S111–S125. https://doi.org/10.2337/dc24-S006

[2] Thomas, Andreas et al. (2019). CGM interpretieren: Grundlagen, Technologie, Charakteristik und Konsequenzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) (2. Aufl.). Mainz

[3] Delgado G, Kleber ME, Krämer BK, Morcos M, Humpert PM, Wiegand K, Mauldin A, Kusterer K, Enghöfer M, März W, Segiet T, Lammert A. Dietary Intervention with Oatmeal in Patients with uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus - A Crossover Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019 Oct;127(9):623-629. doi: 10.1055/a-0677-6068. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30157531.

[4] Watson NF, Badr MS, Belenky G, Bliwise DL, Buxton OM, Buysse D, Dinges DF, Gangwisch J, Grandner MA, Kushida C, Malhotra RK, Martin JL, Patel SR, Quan SF, Tasali E. Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep. 2015 Jun 1;38(6):843-4. doi: 10.5665/sleep.4716. PMID: 26039963; PMCID: PMC4434546.

[5] Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, Kaltheuner L, Heinemann L, Heise T, Hirsch L. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1486-92. doi: 10.2337/dc16-0610. Epub 2016 Jul 13. PMID: 27411698.

[6] Malcolm Watford (2023), Encyclopedia of Human Nutrition : Glycogen breakdown and gluconeogenesis provide glucose to the body (Fourth Edition)

0155032025PWD