Omówienie kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy (DKA) i zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego (HHS)

Ważne: Treści zamieszczone w artykule mają charakter ogólny i nie zastępują porady lekarskiej. W celu uzyskania porady medycznej należy skontaktować się z lekarzem.

Nieleczona hiperglikemia może prowadzić do ostrych, niebezpiecznych zaburzeń metabolizmu, takich jak kwasica ketonowa (ang. Diabetic Ketoacidosis, DKA), która zwykle dotyczy osób z cukrzycą typu 1. DKA rzadziej występuje u osób z cukrzycą typu 2, ponieważ takie osoby nadal samodzielnie produkują niewielkie ilości insuliny. W rzadkich przypadkach bardzo wysokie stężenia glukozy we krwi, utrzymujące się przed dłuższy czas, mogą prowadzić do zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego, który występuje przeważnie u osób z cukrzycą typu 2.

Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy (DKA)

Czym jest kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy?

W przypadku bezwzględnego niedoboru insuliny, niemożliwe jest dostarczanie glukozy do komórek organizmu. Organizm zaczyna rozkładać rezerwy tłuszczu, aby uzyskać potrzebną energię, co skutkuje powstawaniem produktów ubocznych, które są nazywane ketonami. W większych ilościach ketony są szkodliwe, ponieważ mogą spowodować zbyt silne zakwaszenie krwi. Częściej obserwuje się to u osób z cukrzycą typu 1, ponieważ ich organizmy nie wytwarzają już własnej insuliny. U osób z cukrzycą typu 2 niski poziom insuliny wydzielanej samodzielnie przez organizm zwykle może hamować powstawanie ketonów.

Jakie są przyczyny kwasicy ketonowej?

U osoby z cukrzycą, kwasica ketonowa może wystąpić z kilku powodów¹:

• Pacjent zapomniał wstrzyknąć insulinę lub na jakiś czas zatrzymał pompę insulinową i jego poziom glukozy jest wysoki. 
   
• Pen insulinowy pacjenta jest uszkodzony lub pacjent używa pompy insulinowej i nie wie, że podawanie insuliny zostało przerwane.
   
• Insulina, którą przyjmuje pacjent, stała się nieskuteczna (np. jest przeterminowana lub była przechowywana w nieodpowiedniej temperaturze).
   
• Pacjent ma ostre zakażenie, jest po urazie lub po operacji, czyli w stanie, w którym zapotrzebowanie na insulinę jest większe.
   
• Pacjent doznał zapalenia trzustki, zawału mięśnia sercowego, udaru lub urazu.
   

• Niektóre leki wpływają na wystąpienie kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy (DKA). Należą do nich

  kortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, sympatykomimetyki, inhibitory SGLT-2, a także rekreacyjne zażywanie narkotyków.

• Czujnik do ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) jest wadliwy lub przekazuje fałszywie zaniżone wartości.

Jakie są możliwe sygnały ostrzegawcze wskazujące na kwasicę ketonową (DKA)?

Jeśli znasz niektóre sygnały ostrzegawcze, które mogą wskazywać na DKA, w sytuacji awaryjnej możesz je rozpoznać i wcześnie podjąć odpowiednie działania.

Wczesne objawy DKA są takie same, jak typowe objawy hiperglikemii:

• pragnienie; 
   
• suchość w ustach; 
   
• częste oddawanie moczu;
   
• zmęczenie, osłabienie;
   
• wysokie poziomy glukozy;
   
• podwyższone stężenia ciał ketonowych w moczu lub we krwi.

Następnie pojawiają się inne objawy:

• zapach acetonu (przypominający zapach owoców) wyczuwalny z jamy ustnej, przez skórę oraz z moczu; 
   
• utrata apetytu, mdłości, wymioty lub ból górnej części brzucha; 
   
• ból mięśni, skurcze mięśni;
   
• dezorientacja lub trudności z utrzymaniem skupienia;
   
• głęboki, ciężki oddech.

Jak i kiedy należy mierzyć stężenie ciał ketonowych?

Wielu ekspertów zaleca sprawdzanie stężenia ciał ketonowych, gdy poziom glukozy wynosi powyżej 240 mg/dL² — szczególnie wtedy, gdy jest podwyższony przez dłuższy czas.   

Trend wartości z systemu CGM może ułatwić odróżnienie stężeń podwyższonych krótkoterminowo, które mogą wynikać ze stresu lub zjedzenia obfitego posiłku, od stężeń podwyższonych od dłuższego czasu, których nie da się wyjaśnić.

Stężenia ciał ketonowych należy sprawdzać co 4–6 godzin, gdy stężenie glukozy jest powyżej 240 mg/dL oraz w trakcie choroby². Stężenie ciał ketonowych można mierzyć za pomocą testów paskowych we krwi lub w moczu.

⇒ Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy (DKA), może wystąpić w przypadku długotrwale utrzymującej się wysokiej glukozy wraz z podwyższonym poziomem ciał ketonowych w moczu lub krwi, zwłaszcza jeśli występują również wymienione wyżej objawy¹.

Osoby, które przyjmują tak zwany inhibitor SGLT-2 (gliflozynę) jako lek, powinny mieć świadomość, że inhibitory SGLT-2 mogą w rzadkich przypadkach powodować tak zwaną euglikemiczną kwasicę ketonową w przebiegu cukrzycy. Charakterystyczną cechą kwasicy ketonowej związanej z inhibitorami SGLT-2 jest to, że stężenie glukozy może być tylko umiarkowanie podwyższone lub nawet prawidłowe z powodu zwiększonego wydalania glukozy przez nerki³.

Jak należy postępować w przypadku kwasicy ketonowej?

Gdy stężenia ciał ketonowych są podwyższone, potrzebne jest szybkie działanie, dlatego należy z wyprzedzeniem omówić stosowne postępowanie z lekarzem.

Oto najważniejsze działania, jakie należy podjąć w razie wystąpienia DKA: 

• Pij 300–500 ml wody/herbaty na godzinę.
   
• Wstrzyknij sobie insulinę szybkodziałającą; możliwe, że będziesz potrzebować większej dawki niż zwykle. Zapytaj lekarza o to, jaka dawka jest wymagana w takim stanie. 
   
• Sprawdzaj stężenie glukozy co godzinę. Użyteczne może być także mierzenie stężenia glukozy we krwi glukometrem, aby wykluczyć ryzyko tego, że czujnik CGM jest wadliwy lub przekazuje fałszywie zaniżone wartości. Sprawdzaj stężenie ciał ketonowych we krwi lub w moczu co 1–2 godziny.
   
• NIE podejmuj aktywności fizycznej, jeśli testy pokazują wysoki poziom ciał ketonowych w moczu lub we krwi oraz wysokie stężenie glukozy we krwi. Wysokie stężenia ciał ketonowych i glukozy we krwi mogą oznaczać, że cukrzyca jest poza kontrolą². Wysiłek fizyczny w obecności ciał ketonowych może spowodować jeszcze większy wzrost poziomu glukozy we krwi. 
   
• Jeśli w ciągu kilku godzin ani wartości (glukoza 240 mg/dL lub powyżej) ani objawy nie ulegną poprawie, lub jeśli wystąpią wymioty, niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem. 
  W sytuacjach bardzo złego samopoczucia lub wątpliwości dotyczących leczenia również zawsze kontaktuj się z personelem medycznym.

Pod żadnym pozorem nie wolno lekceważyć powstawania ciał ketonowych. Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy jest niebezpieczna i poważna. Nieleczona może prowadzić do utraty przytomności, śpiączki, a nawet śmierci. Należy zapytać lekarza, jak reagować w przypadku zwiększonego stężenia ciał ketonowych.

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS)

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (ang. hyperglycemic-hyperosmolar syndrome, HHS), w odróżnieniu od kwasicy ketonowej, występuje przeważnie u osób z cukrzycą typu 2. Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS) jest poważnym powikłaniem, które wymaga leczenia farmakologicznego. U osoby z cukrzycą typu 2 trzustka przeważnie może w dalszym ciągu produkować niewielkie ilości insuliny, co może zapobiegać rozkładaniu tłuszczów do ciał ketonowych, z czym mamy do czynienia w przypadku DKA. Jednak w dalszym ciągu odbywają się inne procesy, które zwiększają stężenie glukozy we krwi na skutek insulinooporności komórek organizmu. W konsekwencji mogą wystąpić bardzo wysokie poziomy glukozy wynoszące powyżej 600 mg/dL. W takiej sytuacji glukoza jest częściowo wydzielana do moczu, co powoduje, że organizm traci duże ilości płynów. W ten sposób powoli i podstępnie rozwija się w organizmie bardzo duży niedobór płynów, który często nie jest natychmiast rozpoznawany. 

Bez leczenia nieunikniona jest śpiączka hiperosmolarna, wywołana ogromnym niedoborem płynów oraz o wiele za wysokimi poziomami glukozy. Objawy HHS często rozwijają się stopniowo w ciągu dni i tygodni.

Charakterystyka HHS³

• Wartości glukozy > 600 mg/dL 
   
• Ciała ketonowe: brak lub nieznacznie podwyższone 
   
• Silne pragnienie, częste oddawanie moczu
   
• Zmęczenie, gorsze samopoczucie
   
• Palpitacje serca, niskie ciśnienie krwi, zawroty głowy

Jakie są przyczyny HHS?

HHS może wystąpić u osoby, która nie jest jeszcze świadoma swojej cukrzycy i nie otrzymała jeszcze leczenia obniżającego stężenie glukozy we krwi.

Jeśli pacjent wie, że ma cukrzycę, wówczas głównymi czynnikami wywołującymi są⁴:

• Zakażenia (choroby żołądkowo-jelitowe, zakażenia dróg moczowych, zapalenie płuc, zapalenie trzustki) 
   
• Ciężka choroba uogólniona
   
• Ostre zdarzenia sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca lub udar mózgu
   
• U osób w starszym wieku i z odpowiednimi chorobami współistniejącymi — także niektóre leki (środki odwadniające, kortyzon)
   
• Nieprzyjmowanie leków przeciwcukrzycowych

Jeżeli leczenie nie zostanie podjęte, takie zaburzenie metabolizmu, podobnie jak kwasica ketonowa, może prowadzić do utraty przytomności, śpiączki, a nawet zgonu. Nie wahaj się i zadzwoń na pogotowie.

Źródła: 

[1] Haak T, Gölz S, Fritsche A, Füchtenbusch M, Siegmund T, Schnellbächer E, Klein HH, Uebel T, Droßel D. Therapy for Type 1 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2024 Mar;132(3):125-135. English. doi: 10.1055/a-2166-6695. Epub 2024 Feb 16. PMID: 38365208.

[2] American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Pobrano 8 listopada 2022 r. ze strony  https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones

[3] Musso G, Saba F, Cassader M, Gambino R. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. BMJ. 2020 Nov 12;371:m4147. doi: 10.1136/bmj.m4147. PMID: 33184044.

[4] Milanesi A, Weinreb JE. Hyperglycemic Hyperosmolar State. 2018 Aug 1. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, New M, Purnell J, Sahay R, Shah AS, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905210.

[5] Mehnert, Hellmut et al.: 2003 Diabetologie in Klinik und Praxis, 1 Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares: Hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom, DOI: 10.1055/b-0034-54630 20.

0144032025PWD